L’alimentation du nourrisson dans le contexte du VIH

L’alimentation du nourrisson de mère séropositive nécessite une prise en charge spécifique visant à limiter au maximum les risques de transmission dans le contexte d’un accès aux soins difficile et de ressources familiales limitées.

 1.  Données générales

1°  Un enfant allaité par une mère infectée par le VIH risque d’être infecté par le virus  d’autant plus que l’allaitement se prolonge.

2° Les traitements prophylactiques mères/enfants par ARV en cures courtes et les traitements à visée curative des mères diminuent la transmission du virus par l’allaitement.

3°  Un enfant alimenté dès la naissance par un lait de remplacement n’a plus de risque d’être infecté par le virus de sa mère après l’accouchement. (Mais il peut avoir été contaminé au cours de la grossesse ou au moment de l’accouchement).

4°  Un enfant alimenté par un lait de remplacement ou sevré très précocement (avant 4 mois) est beaucoup plus fragile aux infections qu’un enfant allaité (mortalité x 2).

5°  Il est possible de réduire considérablement les risques de transmission du virus par le lait maternel si quelques règles sont observées.

6°  Que la mère infectée par le VIH décide d’allaiter ou de ne pas allaiter, il faut, dans un cas comme dans l’autre, qu’elle trouve un conseil éclairé pour mener le plus sûrement possible l’alimentation de son enfant.

7°  Le lait est l’aliment exclusif de l’enfant jusqu’à six mois et reste la base de son alimentation jusqu’à deux ans. Si il n’est pas allaité au sein ou sevré avant 2 ans, il est indispensable pour sa croissance de lui donner en quantité suffisante un lait de remplacement.

Recommandations OMS/UNICEF/ONUSIDA :

            « Lorsque l’alimentation de substitution est Acceptable, Faisable, financièrement Abordable, Durable et Sûre (AFADS), il est recommandé aux mères infectées d’éviter toute forme d’allaitement au sein. Sinon, l’allaitement maternel exclusif est recommandé pendant les premiers mois de la vie [….] et devrait alors être arrêté le plus tôt possible » (au plus tard à six mois)                            

            Lorsque les conditions AFADS sont réunies, apporter un soutien spécifique aux mères pour qu’elles mènent à bien l’alimentation de substitution est indispensable.

            Lorsque les conditions AFADS ne sont pas réunies, il importe, là aussi, de bien conseiller les mères pour qu’elles allaitement véritablement exclusivement, mode d’allaitement parfois difficile à faire accepter puisqu’il ne faut même pas donner d’eau à l’enfant. Le conseil devra également se faire au moment du sevrage pour que la mère ne donne plus du tout le sein.

2.  Situations possibles pour les six premiers mois.

La connaissance du statut sérologique de la mère et de l’enfant permet d’orienter le conseil.
Chez la mère, la séropositivité au VIH  fait appel à la détection dans son sang des anticorps qu’elle fabrique contre le virus du SIDA (Test Elisa). Cette séropositivité au VIH sera, si possible, confirmée par test Western blot (Immunoblot)
La séropositivité de l’enfant au test Elisa ne signifie pas qu’il est contaminé. En effet, les enfants nés de mères séropositives sont séropositifs et peuvent rester séropositifs jusqu’à 12 à 16 mois sans être contaminés.
Pour savoir si l’enfant est contaminé, il faut faire un test permettant de mesurer la charge virale en VIH dans le sang de l’enfant par la technique PCR.

2.1. Le statut de la mère pour le VIH est négatif ou est inconnu*

La mère allaitera son l’enfant selon les recommandations habituelles pour une bonne pratique de l’allaitement.

L’aider à mener un allaitement exclusif jusqu’à six mois.
Conseiller la mère et son partenaire pour éviter toute contamination par le VIH.
L’encourager à faire ou refaire le test, ainsi que son partenaire dans les situations à risque.

*Parce qu’il n’est pas possible de faire le test ou que la mère refuse de le faire.

2.2. Le statut de la mère pour le VIH est positif*

• Soit la mère choisit d’allaiter

            Ce choix peut être transitoire et la mère peut opter ensuite pour un autre mode d’alimentation afin de réduire le risque de transmission.
- Lui expliquer la nécessité d’un allaitement exclusif strict les premiers mois puis la possibilité d’un sevrage dès qu’une alimentation de remplacement est Acceptable, Faisable, Abordable,  Durable et Sûre (AFADS).
- Aider la mère dans l’organisation du passage en sécurité d’un allaitement exclusif à une alimentation de remplacement exclusif.
- Prévenir et traiter les incidents d’allaitement (problèmes de seins) et de candidoses buccales de l’enfant.
- S’assurer que la mère sait trouver les soins qualifiés si elle a un problème.
- Faire en sorte que la mère ait une alimentation suffisamment abondante en quantité (environ 650 Kcal de plus qu’un régime normal) et en qualité **.

• Soit la mère choisit, après sevrage, de donner son lait chauffé à la tasse.
• Soit la mère confie son enfant à une nourrice VIH négative.
• Soit la mère choisit un lait de remplacement (Préparation pour nourrisson, lait animal modifié à la maison)

* ou son statut est inconnu mais elle pense (sait) qu’elle est contaminée.
** Deux bouillies Misola apportent 480 Kcal

2.3. L’enfant est contaminé (PCR positif)

            Si le test PCR de l’enfant est positif, ou qu’il présente des signes cliniques ou immunologiques d’immunodépression, il doit continuer à être allaité par sa mère (et traité) et ne doit pas être sevré prématurément.

3. Règles pour diminuer (par quatre ou cinq) le risque de transmission par l’allaitement maternel :

Grâce aux facteurs de protection du lait maternel, l’allaitement exclusif protège les muqueuses orodigestives de l’enfant et limite le passage du virus. Quand l’allaitement est partiel, les muqueuses deviennent plus perméables au virus.

3.1. Pour diminuer les risques de transmission :
 

• Mettre l’enfant au sein dès la naissance (pour qu’il bénéficie du colostrum)
• Pratiquer un allaitement exclusif jusqu’au jour où le sevrage est décidé.
• Réduire la durée de l’allaitement à six mois.
• Interrompre momentanément l’allaitement si il existe une pathologie du sein ou de la bouche de l’enfant.
• Faire bénéficier la mère d’un traitement par ARV
• Prendre en charge la mère si elle est malade ou dénutrie.
• Arrêter l’allaitement si apparaissent des symptômes de Sida chez la mère ou si il y a une contamination pendant la période d’allaitement.
• Lorsque le sevrage est décidé, le faire rapidement en quelques jours (moins de deux semaines).
• Après sevrage ou si l’allaitement est partiel, ‘’chauffer’’ le lait maternel avant de le donner à l’enfant. Cette mesure permet de donner un lait maternel sans virus.

 3.2. Une alternative à l’allaitement maternel au sein est de donner le lait maternel  exprimé à la main puis de le « chauffer ».

L’expression manuelle permet à la mère de nourrir son enfant de son lait, totalement ou partiellement, pendant une longue période, en sécurité.

Exprimé dans un récipient bien propre, le lait maternel est, soit chauffé tout de suite pour être donné à l’enfant, soit recouvert et gardé à l’abri de l’air (8 heures à température ambiante, 72 heures au réfrigérateur) avant d’être chauffé et donné à l’enfant.

Le « chauffage » du lait a pour objectif de débarrasser le lait maternel du Virus VIH. Le virus VIH est détruit à  56°C. Le chauffage du lait sans ébullition permet de conserver la plupart des effets protecteurs du lait maternel. Ce procédé fournit à l’enfant du lait maternel non contaminant adapté à ses besoins et le moins coûteux. La mère peut ainsi continuer à nourrir longtemps son enfant « sans le sevrer de son lait » et à être valorisée dans son rôle de mère nourricière.

Le succès du procédé « chauffage du lait exprimé » nécessite que la mère et son entourage soient motivés, qu’un apprentissage du procédé soit possible, et que les quelques moyens nécessaires (récipients, carburant, tasse...) soient réunis.
Le « chauffage du lait exprimé » est difficile à mettre en pratique en début d’allaitement. Mais, dès que la mère a une pratique efficace de l’expression manuelle et que l’enfant est sevré du sein, ce procédé a de nombreux avantages.
Le chauffage du lait exprimé est également utile pour une petite période pendant laquelle des problèmes de seins, de mamelons ou de bouche de l’enfant seront traités.

Plusieurs procédés de chauffage du lait maternel sont possibles :

Le lait maternel chauffé est donné à l’enfant à la tasse dès qu’il est prêt, à bonne température.
Le lait maternel chauffé ne doit pas être conservé, et il ne faut pas garder un reste de lait que l’enfant n’aurait pas bu.

N.B.
Il faut éviter de faire bouillir le lait de mère qui perdrait ainsi ses qualités anti-infectieuses.
Le chauffage du lait n’est pas une stérilisation. La stérilisation nécessite une ébullition pendant plusieurs minutes.
Le chauffage du lait n’est pas une pasteurisation proprement dite. Pasteuriser consiste à maintenir le lait à 63°C pendant 30 minutes (ou 58°C pendant une heure).

3.3. L’allaitement par une nourrice.

Cette alternative à l’allaitement « maternel » permet de faire bénéficier l’enfant de tout les avantages du « lait humain ».

Cette pratique ne peut être envisagée que si on est sûr de la séronégativité de la nourrice pendant le temps de l’allaitement. (Tests VIH négatifs et pratiques sexuelles sûres)
La nourrice s’engage à pratiquer un allaitement exclusif.
Un enfant contaminé pouvant exceptionnellement contaminer la nourrice (plaie du mamelon ou de la bouche de l’enfant), il sera nécessaire de déterminer dès que possible le statut de l’enfant (charge virale par PCR).

4. Laits de remplacement animaux.

(Alimentation de substitution)

Les risques de l’alimentation par un lait de remplacement animal, lait infantile ou lait animal modifié, sont liés aux difficultés d’hygiène et de préparation du lait, à l’absence des nombreux facteurs anti-infectieux adaptés aux milieux de vie qu’apportent le lait maternel, même si la mère est VIH+, et aux éventuelles difficultés digestives provoquées par un lait animal.

L’alimentation par des laits de remplacement doit exclure toute tétée.

4.1. Préparations pour nourrissons. (Laits infantiles du commerce)

            Les préparations pour nourrissons sont les laits de vache transformés industriellement à reconstituer dont l’utilisation expose à beaucoup de contraintes d’hygiène, dont le coût est souvent inaccessible sur une période longue et dont la disponibilité n’est pas toujours assurée (possibles ruptures de stock). L’alimentation d’un nourrisson pendant 6 mois nécessite en moyenne 20 Kg de lait en poudre (40 boîtes de 500g).

            Le moyen le plus sain d’utiliser les préparations pour nourrisson est de les donner à la tasse, et le bébé, même petit, devra apprendre à boire à la tasse.

4.2. Laits animaux modifiés à la maison

Les laits animaux ne conviennent pas à l’alimentation des jeunes nourrissons.

Cependant, en l’absence d’autres possibilités ou pour une période transitoire, les laits animaux peuvent être utilisés à condition d’être modifiés par adjonction d’eau et de sucre, et additionnés des compléments vitaminiques (Vit A, vit C, Acide folique) et  minéraux (fer, zinc) en quantités appropriées.

Les conseillers devront donner les indications précises permettant de modifier les laits animaux et indiquer où se fournir et comment administrer quotidiennement les compléments en vitamines et en minéraux.

Pour le jeune nourrisson, le mélange lait et eau sera bouilli et additionné de sucre.

N.B.    Les mélanges ‘‘Lait écrémé, Huile, Sucre’’ sont destinés à la prise en charge de la malnutrition. Ils peuvent être utilisés de façon transitoire pour un enfant de mère séropositive qui serait malnutrie.
            Les laits concentrés sucrés ne conviennent pas à l’alimentation du nourrisson.

5. Comment donner le lait de remplacement et en quelle quantité ?

Lorsque la mère décide de ne pas allaiter son enfant, il faut qu’elle trouve les conseils nécessaires pour la guider dans des gestes qu’elle ne connaît pas et lui permettre de donner à son enfant les quantité de lait dont il a besoin en fonction de son âge et de son poids.

5.1. L’alimentation à la tasse.

Il faut absolument éviter l’utilisation des biberons qui sont à l’origine de nombreuses gastroentérites parfois mortelles.
L’alimentation à la tasse est une technique beaucoup plus sûre et facile à enseigner.

 5.2. Quantités de lait de remplacement à donner.

L’enfant allaité règle ses besoins si l’accès au sein est libre et permanent. 
Par contre il faut avoir une idée des besoins de l’enfant si il reçoit du lait à la tasse :

L’enfant allaité trouve dans le lait maternel toujours assez d’eau pour s’hydrater et il ne faut pas lui donner de l’eau en plus.  L’enfant nourri avec des laits de remplacement peut avoir soif (il n’urine plus). Il faudra alors lui proposer de l’eau (bouillie) après qu’il ait bu son lait de façon à ne pas lui couper l’appétit.

6.  Le sevrage de l’enfant de mère séropositive et l’arrêt de lactation.

Tout sevrage précoce (avant six mois) est associé à un risque accru de malnutrition et à une morbi-mortalité accrue, que l’enfant soit né d’une mère en parfaite santé ou d’une mère séropositive.
Le moment du sevrage est une décision individuelle qui doit être prise en fonction de multiples facteurs.  Si les conditions AFADS sont impossibles à réunir, il peut être jugé préférable de ne pas sevrer l’enfant, (de prolonger l’allaitement exclusif) et de compléter l’allaitement à partir de six ou sept mois.

Il faut distinguer le sevrage du sein qui doit être rapide et doux, du sevrage de lait maternel (arrêt de la lactation de la mère) qui peut être progressif.

6.1. Le sevrage du sein

Le sevrage du sein doit être rapide, en quelques jours : A partir du moment où l’enfant reçoit autre chose que du lait maternel, l’enfant ne doit plus avoir de contact avec le sein maternel. Les tétées nutritives, les tétés de nuit comme les tétées « sucette » sont définitivement arrêtées.
Mais le sevrage du sein peut se faire en douceur : Pour éviter les difficultés d’un sevrage du sein brutal, il est possible de proposer à l’enfant du lait maternel donné à la tasse, pendant les quelques jours ou les quelques semaines qui précèdent la date prévue du sevrage du sein. Remplacer une, puis deux, puis plusieurs tétées par une quantité suffisante de lait maternel donné à la tasse. De cette façon l’enfant nourri quelques temps au sein et au lait maternel à la tasse sera préparé à cette nouvelle façon de se nourrir.
Pour éviter un refus alimentaire préjudiciable, il est préférable d’attendre que l’enfant se nourrisse convenablement à la tasse avant de le sevrer du sein.
Si la mère souhaite continuer à donner son lait à son enfant (ne pas le sevrer de son lait), ces quelques jours ou semaines peuvent être mis à profit pour qu’elle apprenne le procédé de l’expression manuelle et de chauffage du lait maternel. En effet, à partir du moment où l’enfant prendra autre chose que le lait maternel, celui-ci devra être chauffé pour ne plus être contaminant. Sevré du sein, l’enfant ne sera pas sevré du lait maternel. Et la mère ne vivra pas cet arrêt de tétées comme un sevrage.

6.2. L’arrêt de lactation de la mère.

La lactation peut être arrêtée dans des délais très variables, de quelques jours à  plusieurs mois, selon le choix de la mère et le projet conseillé.
Si la mère souhaite un arrêt rapide, éviter de stimuler les mamelons et maintenir les seins sans trop forte contrainte. Lorsque le sein est tendu et sensible, soulager par une courte expression manuelle pour éviter un engorgement.

Si la mère souhaite nourrir son enfant le plus longtemps possible avec son lait chauffé, lui proposer de ne pas arrêter sa lactation et lui apprendre à tirer son lait manuellement (expression manuelle) plusieurs fois par jour.

Si la mère souhaite un arrêt de lactation progressif, elle peut pratiquer l’expression manuelle quelque temps, et nourrir partiellement son enfant avec son lait chauffé.

Dans tous les cas, prévoir un moyen contraceptif.

Le sevrage du sein n’implique pas le sevrage de lait maternel. Le mot sevrage devrait donc être utilisé avec un qualificatif.

7. Alimentation de l’enfant de mère séropositive à partir de six mois

            L’alimentation de l’enfant né de mère séropositive sevré à six mois n’est pas différente de celle de l’enfant de même âge non allaité ou de l’enfant sevré pour d’autres raisons.
Il faudra continuer à procurer à l’enfant du lait ou des produits lactés (500 ml par jour minimum jusqu’à deux ans), introduire progressivement les aliments du plat familial et si possible des compléments de vitamines et de minéraux.
            Pour répondre aux besoins nutritionnels importants à cet âge, le recours à des aliments de haute valeur protéino-énergétiques apparaît indispensable pour éviter une stagnation pondérale ou une malnutrition en particulier lorsque l’apport en lait ou produits lactés est insuffisant. La bouillie Misola préparée selon la recette ‘‘1 volume de farine, 2 volumes d’eau, 3 pincées de malt’’ répond parfaitement aux critères d’un aliment de haute valeur protéino énergétique, à raison de deux bouillies de 200 ml par jour à partir de 6 mois et jusqu’à ce que l’enfant ait accès pleinement à l’alimentation des adultes.

Tableau récapitulatif des modes d’alimentation proposés à l’enfant de mère séro positive

• 1 bouillie Misola signifie : 60g de farine pour 200 ml de bouillie amylasée, soit 120 kcal/100ml. .


• Plat familial signifie diversification alimentaire, avec introduction des légumes, des fruits, de la viande, du poisson, des œufs, des céréales….


• CMV : Compléments Minéralo Vitaminiques

Note du rédacteur

Les conditions AFADS après six mois sont généralement plus faciles à réunir et il est alors vivement conseillé de sevrer l’enfant du sein selon les recommandations actuelles.
Mais, si ces conditions AFADS ne peuvent être réunies, et bien que la transmission virale continue après 6 mois, il peut être prudent de poursuivre l’allaitement maternel, de le compléter par les aliments conseillés à cet âge et de continuer, si possible, à traiter la mère par les ARV. En effet les risques liés au sevrage et aux infections multiples de l’environnement rendent particulièrement vulnérable la tranche d’âge de 6 mois à deux ans, tranche d’âge qui bénéficie encore très significativement des effets protecteurs du lait maternel.

Sources
Manuel sur le Sida pédiatrique en Afrique, Réseau Africain pour les soins aux enfants affectés par le SIDA, Juillet 2006
The Linkage Project, 2004, Infant feeding options in the context of HIV
WHO/UNICEF, 2006 , BFHI, Hospital Self- Appraisal and monitoring, p 27
Conseil National du Sida, République Française, Avis du 21 juin 2007
Grandir n°11 Sidaction – Initiative et Développement
Transversal n° 34  Janvier février 2007 Sidaction

Rédaction
Drs François et Claire LAURENT
Projet MISOLA
f.laurent.misola@free.fr
Octobre 2007

Relecture
Dr Emmanuel MORTIER,
Hôpital Louis Mourier, APHP, Colombes, 92700.

rd 30/10/07